질병분류코드 K635 보험금 청구 기준 수술비 진단비 정리

 

질병코드 K635는 건강보험·실비보험 청구 서류에서 가끔 마주치는 코드 중 하나입니다. 가장 중요한 건 이 코드의 의미를 정확히 알고, 실제로 의료적 조치가 발생했을 때 보상이 가능한지를 판단하는 것입니다.

 

 

K635가 무엇인지 먼저 이해해야 합니다

질병분류코드 K635는 국제질병분류(ICD-10) 기준으로 결장의 폴립(Polyp of colon)을 의미하는 코드입니다. 쉽게 말해 대장 내벽에 생긴 용종(폴립)을 말합니다. 대부분 건강검진 중 대장내시경에서 우연히 발견되는 경우가 많고, 증상이 없는 경우도 많습니다.

 

 

K635가 바로 보험금 청구 대상인가

K635 자체만으로 그냥 발견됐다는 사실만으로는 보험금 지급 대상이 되기 어렵습니다. 실비보험 기준은 치료 목적의 의료행위가 있었는지가 핵심입니다. 즉, 검진을 받았다는 이유만으로 보험금이 나오는 것은 아닙니다.

 

그렇다면 어떤 경우에 보험금이 가능할까

 

① 폴립 제거술(내시경적 절제술)을 시행한 경우

폴립이 발견되고 제거술(내시경 절제술, 혹은 크기가 크거나 위험할 때 외과적 절제술)까지 진행됐다면, 해당 비용은 실비보험의 실손의료비 및 질병수술비로 청구 가능합니다.

② 입원 치료가 동반된 경우

수술이 입원과 연결됐을 때는, 입원일당이나 입·퇴원 확인서를 첨부해 실비보험 청구가 가능합니다.

③ 암 위험 가능성이 있는 이상소견으로 추가 검사/조직검사

조직검사에서 암 전 단계나 악성 의심이 나왔다면, 해당 결과에 따라 추가적인 보장(예: 유사암·암진단비) 접수가 될 수도 있고, 그 경우 필요한 코드나 명칭이 달라질 수 있습니다.

 

 

 

진단비(단순 진단금)는 어떻게 보나

질병코드만 단독으로 적힌 진단비 지급은 일반적으로 인정되기 어렵습니다. 보험사 대부분은 진단비 지급 조건으로 약관에 명시된 특정 질병 진단을 요구하기 때문입니다. 따라서

✔ 단순 용종 진단 → 진단비 보장 불가

✔ 조직검사 후 암, 유사암 등 명시된 진단 → 약관에 따라 진단비 가능

이런 구조로 이해하는 것이 맞습니다.

 

 

 

실비보험(실손) 청구는 이렇게 합니다

1. 진단서/소견서
2. 진단서에 질병명(용종 제거 상태)을 정확히 표기해 달라고 의료진에게 요청합니다.
3. 진료비 영수증 및 세부내역서
4. 검사비·수술비·입원비 등 의료비 상세 내역서가 필요합니다.
5. 입·퇴원 확인서
6. 입원 치료가 있었다면 포함합니다.
7. 보험사 청구서 및 신분증/통장 사본
8. 기본 제출 서류입니다.
9. 보험사 모바일 앱/홈페이지/팩스/우편 등으로 제출합니다.

요즘은 대부분 보험사가 모바일 앱을 통한 업로드 제출을 지원해 절차가 훨씬 간편합니다.

 

 

 

보험사가 심사할 때 보는 핵심 포인트

✔ 치료 목적의 의료행위 여부 – 검사·수술·입원 등이 있어야 청구 인정

✔ 비급여 항목인지 아닌지 – 비급여 항목은 일부 제한될 수 있음

✔ 진단서에 질병코드와 병명 일치 여부 – 정확하게 기재돼 있어야 심사가 원활함

✔ 약관상 보장 범위 – 상품별로 보장 항목이 조금씩 다르므로 확인 필요

 

 

반드시 체크해야 할 주의사항

• 건강검진 단독 목적으로의 검사 비용은 청구가 어려운 경우가 많습니다. 치료 목적이 아니면 실비보험 보상이 제한될 수 있어요.
• 진단 결과가 암으로 진행 가능성이 있는 소견으로 나왔다면, 해당 암 또는 유사암 진단비 특약 유무를 확인하는 것이 중요합니다.
• 보험사마다 보장 조건이 다르기 때문에, 청구 전에 가입한 보험사의 약관 또는 고객센터에 문의해 정확한 보장 여부를 확인하는 것이 안전합니다.

 

정리하며 한마디

K635는 ‘결장의 폴립(대장용종)’을 의미하는 질병코드입니다. 용종 자체는 흔히 발견되지만,

✔ 단순 진단만으로는 보험금 지급이 어렵고,

✔ 실제 치료가 이루어진 경우에만 실비보험 및 수술비 보상이 가능하다는 점이 핵심입니다.

진단과 치료가 결정됐다면, 서류를 차근차근 준비해 청구해보는 것이 좋습니다. 애매할 때는 보험사 상담을 통해 보장 범위를 다시 확인하면 불이익을 예방할 수 있습니다.

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